Нейрофизиологические аспекты множественной транссекции гиппокампа при височной эпилепсии

В генерации и/или распространении приступов при медиальной височной эпилепсии основную роль играют продольные проводящие пути гиппокампа, обеспечивающие распространение высокосинхронизированных спайков преимущественно в переднезаднем направлении. Для реализации приступа необходима критическая масса нейронов, которая соответствует протяженности горизонтальных связей в коре >5 мм. Таким образом, если межнейронные связи механически разрушить через каждые 5 мм, можно предупредить развитие приступа. Ответственные за функцию памяти волокна расположены в пределах гиппокампа петлеобразно поперек его длинника, ортогонально относительно длинных проводящих путей гиппокампа, по которым синхронизируется и реализуется приступ. Поэтому направление транссекций должно быть строго перпендикулярно длиннику гиппокампа. Протяженность области рассечений гиппокампа определяется данными интраоперационной электрокортиграфии (ЭКоГ). Также контролируется динамика эпилептиформной активности базальной, латеральной коры височной доли. Многие авторы отмечают в качестве основного критерия прекращения хирургических манипуляций полное отсутствие эпилептиформной активности на ЭКоГ.

Материал и методы. Обследованы 6 пациентов с множественными транссекциями структурно неизмененного гиппокампа. У всех очаг располагался в левой височной доле, доминантной по речи; отсутствовали нарушения памяти. Катамнез составил 18—24 мес. Интраоперационно регистрировалась скальповая электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электрокортикограмма. Проводились транссекции гиппокампа до прекращения синхронной эпилептиформной активности в гиппокампе по данным электрокортикографии.

Во время операции первым этапом удалялся патологический субстрат с удалением коры полюса височной доли в 2 случаях, с резекцией крючка височной доли (в том числе нижней 2/3 амигдалы) во всех случаях. Далее осуществлялся подход к гиппокампу через вскрытый височный рог бокового желудочка, проводились множественные транссекции гиппокампа и парагиппокампальной извилины с промежутками в 5 мм.

Скальповая ЭЭГ при операциях по транссекции гиппокампа использовалась для идентификации и мониторинга эпилептиформной активности, а также с целью контроля уровня анестезии, удовлетворительного для регистрации ЭКоГ. Интраоперационно проводилась ЭКоГ с латеральной коры височной доли, базальных отделов височной доли, амигдалы и непосредственно с поверхности гиппокампа вдоль его длинника. Во всех случаях регистрировалась ЭКоГ с базальных отделов левой височной доли. Восьмиконтактная решетка укладывалась на базальные отделы передних отделов височной доли. Таким образом, самые медиальные электроды решетки располагались под парагиппокампальной извилиной в проекции головки гиппокампа.

С помощью ЭКоГ планировалась протяженность области рассечений гиппокампа в направлении от передних к задним его отделам в зависимости от степени выраженности эпилептиформной активности в разных его частях. После транссекции при регистрации остаточной эпилептиформной активности с гиппокампа проводились дополнительные рассечения гиппокампа в заднем направлении. После этого вновь регистрировалась ЭКоГ. Контрольная регистрация ЭКоГ осуществлялась также с базальной и латеральной височной коры. Для инвазивной регистрации использовались электроды на силиконовой основе «Ad Tech» (8-контактные решетки и полоски 4 или 6 электродов). Запись проводилась на электроэнцефалографе NicoletOne (v44, США).

Результаты. Контроль над приступами достигнут у 5 из 6 пациентов. После транссекций синхронная эпилептиформная активность на гиппокампе исчезла во всех случаях. Полное исчезновение эпилептиформной активности на гиппокампе, базальной, латеральной коре достигнуто в 2 случаях. Эпилептиформная активность после транссекций гиппокампа наблюдалась на базальной коре у 3 пациентов.

С помощью множественных транссекций гиппокампа оказалось возможным достичь прекращения синхронной спайковой активности в гиппокампе у всех пациентов. В 5 из 6 случаев это коррелировало с установлением контроля над приступами.

Сохранение и даже возникновение нелокализованной спорадической спайковой активности на базальной коре височной доли не влияло на установление полного контроля над приступами после полной резекции эпилептогенно- го субстрата в височной доле и транссекций гиппокампа.

Снижение индекса эпилептиформной активности на скальповой ЭЭГ наблюдалось преимущественно уже на этапе непосредственно после удаления патологического субстрата, крючка и амигдалы в 4 из 5 случаев наличия фоно- вой эпилептиформной активности.